近日，2013年度深圳金融創新獎揭曉，由平安集團牽頭實施、歷經三年完成的《醫保數據交換規范》從154個申報項目中脫穎而出，榮膺深圳市金融創新獎一等獎。2012年該項交換規范由保監會發布成為金融行業標準，實現了保險業與醫療行業之間信息的有效交換與共享，為商業健康保險未來的發展注入全新動力。
據介紹，該標準作為保險行業貫徹新醫改的關鍵技術攻關項目，既借鑒了國際最先進的管理式醫療理念，更融匯本土業務特點，在立足商業保險業務管理發展需求的基礎上，全面考慮與醫療機構和社保部門等相關標準的兼容性。按照綜合、成套、協調的綜合標準化原則和思路，以整體效益最佳為目標，創建我國首套醫療保險信息交換的標準體系，并充分引進國際國內最先進的標準化成果，自主創新建立了10個交易標準、3個術語標準、19個分類標準和2個單證標準，產品線全面且系統化，協調統一，實現了對醫保的核保、診療預約、預授權、理賠、結算、對賬、分析決策等全過程支撐。
平安人壽從2013年開始已將《醫保數據交換規范》逐步應用于理賠業務中。自2013年3月起，由平安人壽牽頭在廈門搭建的醫保聯網，已在10家平安定點醫院上線。2013年全年共發起交易理賠案件數3343件，成功導入電子病歷和臨床診斷的案件數951件，占比28.5%。其中第四季度總發起交易案件數1305件，成功導入案件數473件，占比為36.3%，較年中時的13%，提升280%，有效推動了醫療險案件臨床診斷、電子病歷信息的自動導入，節省錄入成本，大幅提升業務時效，節省錄入成本，為客戶帶來實實在在的好處。此外醫保信息的直接對接也大大提高保險公司風險管理能力，為平安人壽理賠營運分析提供了可靠的數據基礎，并帶動產品、系統設計優化。
依據ISO標準效益模型進行保守估算，實施本項目能降低90%理賠成本，提升理賠50%時效，提升自動化核保率、理賠率及調檔率40%-80%，減低醫療欺詐、浪費、濫用發生率20%，提升墊付資金周轉率50-80%。
未來，《醫保數據交換規范》除進一步在縮短客戶理賠時效、減少客戶理賠成本、控制公司賠付風險方面發揮有益作用外,隨著不斷推廣和深入實踐，還將助力實現客戶的健康管理，協助客戶管理疾病的發生或發展，降低疾病概率和醫療支出，進而降低醫療保險賠付成本。同時，該規范還將有助于平安人壽與醫院對接結算直接理賠舉措的實施，從而為客戶提供更加簡單便捷、友善安心的服務體驗。
